DYSKOPATIA SZYJNA - przepuklina krążka międzykręgowego (dysku) w odcinku szyjnym kręgosłupa
W przypadku gdy wykonane badania wykażą obecność przepukliny jądra miażdżystego krążka międzykręgowego w odcinku szyjnym kręgosłupa, która kwalifikuje się do leczenia operacyjnego w trakcie konsultacji lekarz omówi wskazania i możliwości leczenia, jego planowany wynik i rokowanie. Przed leczeniem operacyjnym warto poznać związane z tym postępowaniem typowe powikłania i skutki , aby świadomie podjąć decyzję. Zamieszczone w tym miejscu informacje mogą pomóc przygotować się do tej rozmowy.
Cel operacji: Zabieg operacyjny polega na całkowitym usunięciu nieprawidłowego jądra miażdżystego krążka miedzykręgowego odcinka szyjnego kręgosłupa (popularnie nazywanego dyskiem), odbarczeniu struktur nerwowych kanału kręgowego takich jak: rdzeń kręgowy, worek oponowy wraz z zawartością oraz korzeni nerwów rdzeniowych i stabilizacji zoperowanego segmentu kręgosłupa szyjnego przy pomocy implantu. Operacja pozwala na uzyskanie efektu przeciwbólowego oraz zabezpiecza przed powikłaniami neurologicznymi na skutek ucisku struktur nerwowych.
Wskazania do leczenia operacyjnego:
Do operacyjnego leczenia dyskopatii szyjnej kwalifikują się chorzy z potwierdzoną w bad. MRI obecnością przepukliny jądra miażdżystego krążka miedzykręgowego kręgosłupa w odcinku szyjnym oraz zespołem bólowym kręgosłupa szyjnego, objawami uszkodzenia nerwów ( radikulopatia, rwa barkowa) lub rdzenia odc. szyjnego kręgosłupa (myelopatią).
Do leczenia operacyjnego po wykonaniu niezbędnej diagnostyki kwalifikuje lekarz specjalista w zakresie neurochirurgii.
Przebieg operacji:
Zabieg operacyjny odbywa się w znieczuleniu ogólnym (narkozie).O szczegółach i ryzyku postępowania znieczulającego poinformuje Państwa lekarz anestezjolog.
Zabieg operacyjny wykonywany jest w pozycji na plecach pod kontrolą optyki mikroskopu operacyjnego ( aktualnie mikrodiscektomia czyli zabieg pod mikroskopem jest bezwzględnie preferowany). Do lokalizacji kręgów wykorzystywany jest pojedynczy tor wizyjny na ramieniu C / promieniowanie rentgenowskie/. Po przygotowaniu chirurgicznym pola operacji i wyznaczeniu poziomu operowanego segmentu kręgosłupa dokonuje się niewielkiego cięcia skórnego poprzecznie lub wzdłuż mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego na szyi po stronie prawej, a następnie przecina i odwarstwia tkanki przykręgosłupowe odsuwając tak istotne struktury jak pęczek naczyniowo-nerwowy z tętnicą i żyłą szyjną bocznie czy tchawicę, przełyk i tarczycę na stronę przyśrodkową. Następnie po potwierdzeniu radiologicznym operowanego poziomu usuwa się całkowicie zmienione chorobowo jądro miażdżyste szyjnego krążka międzykręgowego popularnie zwane dyskiem często z towarzyszącymi zmianami zwyrodnieniowymi np. osteofitami kostnymi. W zależności od indywidualnego przypadku chorobowego i zaawansowania choroby zwyrodnieniowej oraz stanu miejscowego w dalszej kolejności stosowane są 2 zasadnicze rodzaje stabilizacji z użyciem implantów :
sztywne implanty TYTANOWE, TYTANOWO-PEEK'owe oraz PEEK’owe wraz z substytutem stymulującym wzrost kostny (BCP) – powodujące usztywnienie danego segmentu szyjnego /zdecydowana większość stosowanych aktualnie na świecie implantów/.
Zalety:
- odtworzenie wysokości przestrzeni międzytrzonowej
- odtworzenie krzywizny szyjnej
- uzyskanie zrostu kostnego
- możliwa ocena rentgenowska zrostu kostnego
- możliwe wykonanie badania MRI
- możliwe stosowanie kinezy- i fizyko-terapii (rehabilitacji)
- brak konieczności stosowania kołnierza ortopedycznego po operacji
- eliminacja powikłań związanych z miejscem pobrania tkanki kostnej
czynnościowe implanty ruchome (dynamiczne) – pozwalające na zachowanie ruchomości w danym segmencie kręgosłupa szyjnego, ale ze względu na swój koszt podlegające bardziej restrykcyjnym wskazaniom ( zaawansowana choroba zwyrodnieniowa, obecność osteofitów wyklucza ten typ implantów)
Zalety:
- zachowanie ruchomości operowanego segmentu kręgosłupa
- prewencja przed wcześniejszym wystąpieniem zmian zwyrodnieniowych
- sąsiednich przestrzeni międzykręgowych
- osiągnięcie stabilności operowanego segmentu kręgosłupa
- możliwa ocena rentgenowska
- możliwe wykonanie badania MRI
- eliminacja powikłań związanych z miejscem pobrania tkanki kostnej
- brak konieczności stosowania kołnierza ortopedycznego po operacji
Aktualnie stosowane systemy stabilizacyjne zarówno dynamiczne jak i sztywne nie stanowią przeciwwskazania do wykonywania w przyszłości badań diagnostycznych w polu magnetycznym ( MRI)
Implanty są umieszczane w przestrzeni międzykręgowej na miejscu usuniętego dysku, zapewniają stabilność oraz odtwarzają integralność kręgosłupa, implanty sztywne nie zachowują funkcji czynnościowej operowanego segmentu i w związku z tym ruchomość przejmują segmenty wyżej i niżej położone.
Zależnie od warunków anatomicznych i stanu chorobowego implantacja stabilizatorów międzytrzonowych może wymagać dodatkowego wzmocnienia płytką mocowaną śrubami do przednich powierzchni trzonów, – ale nie jest to postępowanie rutynowe. W przypadku bardzo zaawansowanych zmian zwyrodnieniowych powodujących zwężenie kanału kregowego z uciskiem na rdzeń kręgowy, których tylko jednym z elementów jest dyskopatia bywa konieczne wykonanie korporectomii czyli usunięcia trzonu kręgu szyjnego z przyległymi dyskami, a następnie uzupełnienie ubytku protezą trzonu i ustabilizowanie płytą.
Cały zabieg przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym, monitorując najważniejsze parametry życiowe chorego.
Przed zamknięciem rany do loży po usuniętych zmianach w metodach klasycznych wprowadzany jest sączek/dren w celu usunięcia wydzieliny i resztek krwi, w przypadku mikrodiscektomii z użyciem optyki mikroskopowej krwawienie i uszkodzenie sąsiednich tkanek jest zminimalizowane a wizualizacja loży operacyjnej dobra co pozwala na rezygnację z drenażu w większości przypadków. W przebiegu okołooperacyjnym stosowana jest antybiotykoterapia prewencyjna. Aby odpowiednio wcześnie rozpoznać zaburzenia mogące wystąpić po operacji i natychmiast prawidłowo je leczyć będzie Pani/Pan obserwowana/y na sali intensywnego nadzoru ( na odcinku pooperacyjnym).
Po zabiegu, w zależności od przedoperacyjnego stanu neurologicznego i osiągniętego wyniku leczenia, chorzy są pionizowani w 2-3 godziny po operacji mikrodiscektomii oraz w pierwszej dobie po zabiegu klasycznym bezpośrednio po wykonaniu kontrolnego rtg kręgosłupa szyjnego ( kontrolne rtg może być również wykonane po zabiegu na sali operacyjnej przed zakończeniem znieczulenia, gdyż nie wymaga współpracy chorego). Następnie pacjenci są poddawani wczesnej okołooperacyjnej rehabilitacji ruchowej pod nadzorem rehabilitantów oddziału. Sączek/ dren jeżeli został założony , usuwany jest zwykle w ciągu 24godzin. Przesiąknięty opatrunek jest normalnym wynikiem usuwania wydzieliny pooperacyjnej. W dolegliwościach pointubacyjnych pomaga ssanie kostek lodu lub tabletek stosowanych w infekcjach gardła. W przebiegu okołooperacyjnym stosowana jest antybiotykoterapia prewencyjna. Rutynowy wypis do domu planowany jest na następną dobę w przypadku mikrodiscektomii lub 3-7 dobę pooperacyjną w przypadku starszych dostępów klasycznych lub zabiegów w zaawansowanych zmianach chorobowych (spondylozy z zaawansowaną stenozą wewnątrzkanałową), szwy usuwane są rutynowo w 7dobie pooperacyjnej.
Stabilizacja szyjna implantem PEEK/TYTAN
Z jakimi komplikacjami należy się liczyć?
Pomimo dużej staranności w czasie operacji i po operacji może dojść do powikłań, które przeważnie są natychmiast rozpoznawane i leczone. O ryzyku i powikłaniach mogących wystąpić przy proponowanej operacji lekarz będzie rozmawiał z Panią/Panem w czasie rozmowy wyjaśniającej.
Możliwe powikłania podczas operacji:
RYZYKO OPERACYJNE:
1. Duży krwotok z rany pooperacyjnej - może powodować ucisk dróg oddechowych, stanowić zagrożenie dla życia i wymagać natychmiastowej intubacji oraz reoperacji:
- ciężkie zaburzenia oddechowe
- masywny obrzęk tkanek szyi
- przesunięcie/ucisk tchawicy, przełyku
- Duże krwawienia mogą spowodować konieczność przetoczenia krwi lub elementów krwi. Podczas przetaczania preparatów krwiopochodnych w bardzo rzadkich przypadkach może dojść do zakażenia, np. wirusem zapalenia wątroby, czy też HIV.
2. osłabienie siły mięśni unerwianych przez korzenie nerwowe danego segmentu :o np. biceps poziom C5-C6, triceps segment C6-C7
3. Chrypka, uszkodzenie nerwu krtaniowego wstecznego lub błędnego powodujące zaburzenie unerwienia struny głosowej. Uszkodzenie może być czasowe 11% lub trwałe 4% Objawy poza chrypką obejmują uczucie duszności, zaburzenia połykania, kaszel, krztuszenie, uczucie masy w obrębie szyi, ryzyko największe dla segmentu C5-C6 i niższych po stronie prawej
4. szybsza degeneracja sąsiednich segmentów – po zastosowaniu implantu sztywnego jego ruchomość przejmują segmenty sąsiednie, następstwem jest ich szybsze zużycie i degeneracja
5. dyskomfort pooperacyjny: związane z czynnością chirurga lub anestezjologa ( pointubacyjne 23%) uczcie kuli lub guza w gardle/przełyku (dysphagia), dokuczliwy meczący ból karku, ramion, międzyłopatkowy ( może trwać do kilku miesięcy), utrudnienie połykania 60% ( pokarmów stałych, płynów a nawet śliny), ból podczas połykania (odynophagia), pokarm może pozostawać w gardle ( lub tylko dawać takie uczucie), powodować kaszel lub dławienie, objawy zwykle ustępują w ciągu 24-73godzin
6. obrzęk pooperacyjny.
Powikłania związane z dojściem operacyjnym i techniką zabiegu:
1. perforacja gardła, przełyku, tchawicy – dysfagia, stany zapalne, zachłystowe zapal. płuc, martwica
2. uszkodzenie tętnicy kręgowej –zakrzep lub rozerwanie, ryzyko 0, 3%, może wymagać uszczelnienia, zeszycia chirurgicznego lub interwencji endowaskularnej, powikłania takiego leczenia to ponowne krwotoki, przetoki tętniczo-żylne, tętniaki rzekome, zakrzepy i zatory z najczęściej występującym udarem niedokrwiennym móżdżku
3. uszkodzenie tętnicy szyjnej – zakrzepy, zwężenia, rozerwania objawiające się masywnym krwotokiem
4. uszkodzenie worka oponowego z płynotokiem, przetoka płynowa zawierająca płyn mózgowo-rdzeniowy, leczenie tego powikłania może wymagać reoperacji i zastosowania materiałów uszczelniających lub kleju tkankowego albo kilkukrotnych punkcji lędźwiowych z upustem płynu mózgowo-rdzeniowego
5. zespół Hornera : triada objawów obejmująca opadnięcie powieki, zwężenie źrenicy i zapadnięcie gałki ocznej do oczodołu na skutek uszkodzenia unerwienia współczulnego oka
6. uszkodzenie przewodu piersiowego ( naczynie limfatyczne) - do uszkodzenia dochodzi po stronie lewej w dolnych segmentach szyjnych – ze względu na rutynowe dojście operacyjne po stronie prawej jest to bardzo rzadkie powikłanie, a ze względu na krążenie oboczne zwykle nie groźne
7. zakrzep żyły szyjnej – rzadkie powikłanie nasilane obecnością miażdżycy, leczenie wymaga stosowania leków p/zakrzepowych lub wykonania zabiegu naczyniowego
8. odma opłucnowa lub krwawienie do jamy opłucnowej – w przypadku operacji dyskopatii C7-Th1 na skutek zranienia osklepka płuca
USZKODZENIA NERWÓW I RDZENIA W ODC.SZYJNYM:
- uszkodzenie rdzenia kręgowego: obejmuje łącznie zaburzenia zwieraczy, zaburzenia ruchowe i czuciowe, występuje częściej w przypadku obecności mielopatii na tle zwężenia kanału kręgowego w zaawansowanej ch.zwyrodnieniowej, może być wynikiem techniki chirurgicznej podczas usuwania osteofitów lub doboru wielkości implantu albo odgięcia głowy podczas intubacji anestezjologicznej
- zespół bezdechów sennych – związany często ze zwolnieniem akcji serca i zaburzeniami krążeniowo-oddechowymi, rzadkie powikłanie operacji na poziomie C3-C4 związane z dysfunkcja drogi wstępującej mechanizmu kontrolującego oddech
ZABURZENIA ZROSTU KOSTNEGO:
- powstanie zrostu rzekomego – skutkujące niestabilnością kręgosłupa
- kyfotyzacja-deformacja osi kręgosłupa w miejscu fuzji - w technice wykorzystującej implant kostny autogenny 60% przypadków, obserwowana również przy zastosowaniu implantów wchłanianych
- wypadniecie, przemieszczenie implantu – 2% przypadków, rzadko może wymagać reoperacji ze względu na ucisk na rdzeń od tyłu lub przełyku i tchawicy od przodu
- dewaskularyzacja trzonu pomiędzy discektomiamii (utrata unaczynienia przez trzon kręgowy zlokalizowany pomiędzy implantami, wys. przy wielopoziomowej operacji)
- aktualnie stosowane implanty zapobiegają wcześniej obserwowanym powikłaniom związanym z pobraniem przeszczepu takim jak krwiak, torbiele płynowe, infekcje, złamania biodra, uszkodzenia nerwu skórnego bocznego uda, przewlekły ból związany z blizną, perforacja miednicy
POZOSTAŁE:
- ropienie rany pooperacyjnej < 1% ( ryzyko wzrasta z wiekiem, stosowaniem sterydów, cukrzyca, otyłością, nieprawidłową higieną)
- zespół miejscowego bólu związany z zaburzeniami odruchowymi ukł. współczulnego
- (uszkodzenia zwoju gwiaździstego)
- obrzęk naczyniowy: masywny obrzęk szyi i języka w wyniku ostrej reakcji alergicznej u osób z nadwrażliwością może imitować krwiak i wymagać natychmiastowej intubacji oraz leczenia farmakologicznego
Inne możliwe powikłania po operacji
- Zaburzenia gojenia się rany
- Resztki nici pozostające w ciele mogą spowodować uporczywe, lecz niegroźne i zwykle przemijające dolegliwości (sączenie z rany, przetoki).
- Alergie na stosowane materiały chirurgiczne i opatrunkowe
- Rzadkie powikłania zapalne: zapal. opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie stycznych powierzchni kostnych (osteomyelitis), ropień nadtwardówkowy, zakażenie implantu
- Powikłania ogólne - należą do rzadkości. Wśród nich wyróżnia się m.in.: powikłania sercowo-naczyniowe, zapalenie oskrzeli i zapalenie płuc, odmę opłucnową, zakrzepy i zatory, udar mózgu, zakażenia krwi.
- Bardzo rzadko wskutek koniecznego ułożenia na stole operacyjnym mogą powstać uszkodzenia spowodowane uciskiem nerwów lub części miękkich. Przeważnie cofają się w ciągu kilku dni. Może dojść do uszkodzenia skóry środkiem dezynfekcyjnym lub innymi czynnikami fizycznymi.
- Inne incydentalne powikłania
Powyżej opisane komplikacje mogą powodować konieczność ponownych operacji.
Rokowanie po operacji:
Rokowania po wykonanym zabiegu uzależnione są od techniki operacyjnej, zaawansowania zmian zwyrodnieniowych i niestabilności kręgosłupa, obecności mielopatii (zmiany w zakresie rdzenia kręgowego), długości trwania objawów, warunków anatomicznych i konstytucjonalnych (wiek, stosunek do aktywności fizycznej, nawyki, charakter pracy i uwarunkowania socjo-ekonomiczne), stanu ogólnego pacjenta, a także współpracy i zaangażowania chorego do utrzymania korzystnego efektu pooperacyjnego ( rehabilitacja, kinezyterapia, prewencja).
Zabieg operacyjny dotyczy wybranego najbardziej uszkodzonego odcinka kręgosłupa, ma za zadanie uwolnienie elementów nerwowych kanału kręgowego a zwłaszcza rdzenia kręgowego z ucisku, zredukowanie dolegliwości bólowych i zmniejszenie postępujących deficytów neurologicznych a nie „wyleczenie ‘’ całego kręgosłupa.
Dalsze postępowanie zależy od choroby podstawowej i od wyników badań.